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    • Busca confirmar su elegibilidad para una recompensa bajo los términos del Programa y que no tiene otro propósito.

    Al enviar este formulario, usted acepta que el Health Connector retendrá cualquier información que ingrese y la usará para determinar si usted es un empleado de un empleador calificado. Este formulario no mostrará ni revelará ninguna información de identificación personal. A pesar de este hecho, usted acepta que no utilizará este formulario para tratar de acceder a ninguna información de identificación personal de otros. los Health Connector for Business supervisa el uso de este formulario, incluidas todas las acciones que pueda realizar en relación con él. El uso de este formulario constituye su consentimiento expreso para dicha supervisión.

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    • La Health Connector for Business requiere información sobre usted para determinar que es un empleado de un empleador calificado y que ha completado la actividad necesaria para calificar para una recompensa bajo el Health Connector para el programa de bienestar empresarial, CONNECTWELL el “Programa”). Esto incluye información que pueda identificarle y otra información personal, como información médica, que pueda estar contenida en los documentos que envíe.
    • La Health Connector mantendrá la información que proporcione en privado y solo la usará o divulgará con el propósito de administrar el Programa, según lo autorizado por MGL c. 176Q § 7A, o según lo requiera la ley.
    • La Health Connector for Business es el único responsable de la determinación final sobre quién es elegible para una recompensa bajo el Programa.
    • Usted certifica bajo los dolores y sanciones de perjurio que usted es la persona que es el sujeto de la información presentada o que ha sido autorizado para ingresar la información de esa persona, y que la información que proporciona es verdadera y completa a lo mejor de su conocimiento.
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