Formularios de asistencia de inscripción

Acerca de los formularios de autorización de Enrollment Assister

Para autorizar a su asistente de inscripción certificado para que lo ayude a completar su solicitud, ambos deberán completar el formulario de autorización y enviarlo a la dirección o al número de fax que figura en el formulario. Los diferentes tipos de asistentes de inscripción certificados tendrán un tipo de formulario diferente.

Los tipos de asistentes de inscripción certificados son

• Navegantes que utilizan un formulario de designación de navegador
• Consejeros de aplicaciones certificados, que utilizan un formulario de designación de consejero de solicitud certificado (CAC)
• Asistentes de inscripción de emisores que utilizan un formulario de divulgación del asistente de solicitud de emisor

Recibirá uno de estos formularios para completar cuando se reúna con un asistente de inscripción.

¿Recibe ayuda de alguien que no es un asistente de inscripción certificado?

Si presenta la solicitud con la ayuda de un familiar, amigo u otra persona de confianza, ambos deberán completar una Formulario de designación de representante autorizado (ARD). Puede enviar este formulario si desea designar a un representante autorizado para que actúe en su nombre.

Si un representante autorizado firmó su solicitud por usted, o si usted es un representante autorizado que presenta la solicitud en nombre de otra persona, DEBE envíe este formulario para que se procese la solicitud.

No es necesario que complete este formulario si vive en una institución y desea que se le envíen copias de los avisos de elegibilidad a usted y a su cónyuge, que aún vive en su hogar. MassHealth y conectar Health Connector lo hará automáticamente.

Descargue un formulario ARD

NOTA: Un representante autorizado tiene la autoridad para actuar en nombre de un solicitante o miembro en todos los asuntos con MassHealth y conectar Health Connector, y recibiremos información personal sobre el solicitante o miembro hasta que recibamos un aviso de cancelación que cancele su autoridad. Su autoridad no terminará automáticamente una vez que procesemos su solicitud.

¿Quién puede ayudarme?

1. Un representante autorizado puede ser un amigo, familiar, pariente u otra persona u organización de su elección que esté de acuerdo en ayudarlo. Depende de usted elegir un representante autorizado si lo desea. Ninguno MassHealth ni la Health Connector elegirá un representante autorizado para usted. Debe designar por escrito (complete la Sección I, Parte A) a la persona u organización que desea que sea su representante autorizado. Su representante autorizado también debe completar la Sección I, Parte B del formulario ARD.
2. Si, debido a una condición mental o física, no puede designar un representante autorizado por escrito, una persona (no una organización) que actúe responsablemente en su nombre puede ser su representante autorizado si esa persona lo certifica, llenando la Sección II de la Formulario ARD, que no puede proporcionar una designación por escrito y que él o ella está actuando responsablemente en su nombre.
3. Un representante autorizado también puede ser alguien que haya sido designado por ley para actuar en su nombre. Esta persona debe completar la Sección III del formulario ARD y usted o esta persona deben enviarnos, junto con este formulario, una copia del documento legal correspondiente que indique que esta persona lo representa legalmente.
4. Una persona designada por ley para actuar en nombre del patrimonio de un solicitante o miembro que haya fallecido también puede actuar como representante autorizado siguiendo las instrucciones anteriores. Un representante autorizado bajo la Sección III del formulario ARD puede ser un tutor legal, curador, titular de un poder notarial o apoderado para la atención médica o, si el solicitante o miembro ha fallecido, el administrador o albacea de la herencia. Lo que esta persona esté autorizada a hacer por usted o por el solicitante o el patrimonio del miembro dependerá de la redacción del nombramiento legal.

¿Qué puede hacer un representante autorizado?

Un representante autorizado puede

• llene su solicitud o formularios de revisión de elegibilidad;
• llenar otro MassHealth or Health Connector formularios de elegibilidad o inscripción;
• dar prueba de la información reportada en estos formularios;
• informar cambios en los ingresos, la dirección u otras circunstancias;
• obtener copias de todos sus MassHealth y Health Connector avisos de elegibilidad e inscripción; y
• actuar en su nombre en todos los demás asuntos con MassHealth y conectar Health Connector.