如果您在最低成本承保范围内的每月保费份额满足 最低价值标准 低于您家庭收入的一定比例。 这个百分比每年都可能改变。
如果您不确定根据《平价医疗法案》(ACA)，您的工作健康保险是否被认为是负担得起的，请使用我们下面的工具来找出答案。 您可能需要您的雇主完成一份 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
计算 2026 年的负担能力
根据平价医疗法案 (ACA)，您雇主的计划被认为是负担得起的 2026 如果成本最低的计划成本 不超过9.96％ 您家庭的收入。 为提供保险的雇主工作的家庭成员应使用最低的成本保费来覆盖雇员。 如果其他家庭成员可以加入雇主的计划，他们应该使用覆盖他们所有人的计划的最低成本保费。 以下步骤将帮助您确定该计划是否负担得起：
A. 确定您家庭 2026 年的修正后调整后总收入
| 在之前的在线申请中，您估算了您家庭的年收入。 把这个数字写在这里： | $ ____________ |
如果您不确定您预计的家庭修正后调整后总收入是多少，您可以通过以下方式进行估算：
如果您认为您的家庭收入与上次纳税申报表中的收入相似，您可以使用该申报表作为工具。
| 1. | 如果您提交了 IRS 表格 1040，请记下第 8b 行的调整后总收入。 | $ ____________ |
| 2. | 记下第 2a 行的免税利息。 | $ ____________ |
| 3. | 在第 5a 行写下您的社会保障福利总额 | $ ____________ |
| 4. | 在第 5b 行中写下您的应税社会保险。 | $ ____________ |
| 5. | 从第 4 项（上文）中的社会保障总额中减去第 3 项（上文）中的应税社会保障金，并记下差额 | $ ____________ |
| 6. | 记下 IRS 表格 2555 第 43、46 或 47 行中适用于您的任何外国收入（注意：大多数人不会有此收入。） | $ ____________ |
| 7. | 将您在数字 1、数字 2、数字 5 和数字 6 中记下的金额相加 | $ ____________ 这是您估计的当年修正后调整后总收入。 |
B. 找出您每月家庭收入的 9.96% 是多少
| 1. | 将您估算的修改后的调整后总收入乘以 0.0996 | $ ____________ |
| 2. | 将数字 1 中的金额除以 12 | $ ____________ 这是您明年预计月收入的 9.96% |
C. 记下仅限员工的保险的最低成本每月保费 $__________
注意： 如果您不知道此信息，获取此信息的一种方法是让您的雇主填写 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
该金额是否超过您 B 部分收入的 9.96%？
- If 可以保险 是不是 实惠 给员工。
- If 没有保险 IS 实惠 给员工。
写下为家庭其他成员提供保险的计划的每月最低保费 $__________
注意： 如果您不知道此信息，获取此信息的一种方法是让您的雇主填写 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
该金额是否超过您 B 部分收入的 9.96%？
- If 可以保险 是不是 实惠 给家里的其他人。
- If 没有保险 IS 实惠 给家里的其他人。
阅读最接近您家庭估计收入的那一行，了解负担得起的保费是多少
| 如果您的家庭年收入是： | $5,000 | 如果最低成本计划的每月费用低于此金额，则保险是可以负担的： | $42 |
| $10,000 | $83 | ||
| $15,000 | $125 | ||
| $20,000 | $166 | ||
| $25,000 | $208 | ||
| $30,000 | $249 | ||
| $35,000 | $291 | ||
| $40,000 | $332 | ||
| $45,000 | $374 | ||
| $50,000 | $415 | ||
| $55,000 | $457 | ||
| $60,000 | $498 | ||
| $65,000 | $540 | ||
| $70,000 | $581 | ||
| $75,000 | $623 | ||
| $80,000 | $664 | ||
| $85,000 | $706 | ||
| $90,000 | $747 | ||
| $95,000 | $789 | ||
| $100,000 | $830 |
计算 2025 年的负担能力
根据平价医疗法案 (ACA)，您雇主的计划被认为是负担得起的 2025 如果成本最低的计划成本 不超过9.02％ 您家庭的收入。 为提供保险的雇主工作的家庭成员应使用最低的成本保费来覆盖雇员。 如果其他家庭成员可以加入雇主的计划，他们应该使用覆盖他们所有人的计划的最低成本保费。 以下步骤将帮助您确定该计划是否负担得起：
A. 确定您家庭 2025 年的修正后调整后总收入
| 在之前的在线申请中，您估算了您家庭的年收入。 把这个数字写在这里： | $ ____________ |
如果您不确定您预计的家庭修正后调整后总收入是多少，您可以通过以下方式进行估算：
如果您认为您的家庭收入与上次纳税申报表中的收入相似，您可以使用该申报表作为工具。
| 1. | 如果您提交了 IRS 表格 1040，请记下第 8b 行的调整后总收入。 | $ ____________ |
| 2. | 记下第 2a 行的免税利息。 | $ ____________ |
| 3. | 在第 5a 行写下您的社会保障福利总额 | $ ____________ |
| 4. | 在第 5b 行中写下您的应税社会保险。 | $ ____________ |
| 5. | 从第 4 项（上文）中的社会保障总额中减去第 3 项（上文）中的应税社会保障金，并记下差额 | $ ____________ |
| 6. | 记下 IRS 表格 2555 第 43、46 或 47 行中适用于您的任何外国收入（注意：大多数人不会有此收入。） | $ ____________ |
| 7. | 将您在数字 1、数字 2、数字 5 和数字 6 中记下的金额相加 | $ ____________ 这是您估计的当年修正后调整后总收入。 |
B. 找出您每月家庭收入的 9.02% 是多少
| 1. | 将您估算的修改后的调整后总收入乘以 0.0902 | $ ____________ |
| 2. | 将数字 1 中的金额除以 12 | $ ____________ 这是您明年预计月收入的 9.02% |
C. 记下仅限员工的保险的最低成本每月保费 $__________
注意： 如果您不知道此信息，获取此信息的一种方法是让您的雇主填写 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
该金额是否超过您 B 部分收入的 9.02%？
- If 可以保险 是不是 实惠 给员工。
- If 没有保险 IS 实惠 给员工。
写下为家庭其他成员提供保险的计划的每月最低保费 $__________
注意： 如果您不知道此信息，获取此信息的一种方法是让您的雇主填写 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
该金额是否超过您 B 部分收入的 9.02%？
- If 可以保险 是不是 实惠 给家里的其他人。
- If 没有保险 IS 实惠 给家里的其他人。
阅读最接近您家庭估计收入的那一行，了解负担得起的保费是多少
| 如果您的家庭年收入是： | $5,000 | 如果最低成本计划的每月费用低于此金额，则保险是可以负担的： | $38 |
| $10,000 | $75 | ||
| $15,000 | $113 | ||
| $20,000 | $150 | ||
| $25,000 | $188 | ||
| $30,000 | $226 | ||
| $35,000 | $263 | ||
| $40,000 | $301 | ||
| $45,000 | $338 | ||
| $50,000 | $376 | ||
| $55,000 | $413 | ||
| $60,000 | $451 | ||
| $65,000 | $489 | ||
| $70,000 | $526 | ||
| $75,000 | $564 | ||
| $80,000 | $601 | ||
| $85,000 | $639 | ||
| $90,000 | $677 | ||
| $95,000 | $714 | ||
| $100,000 | $752 |
计算 2024 年的负担能力
根据平价医疗法案 (ACA)，您雇主的计划被认为是负担得起的 2024 如果成本最低的计划成本 不超过8.39％ 您家庭的收入。 为提供保险的雇主工作的家庭成员应使用最低的成本保费来覆盖雇员。 如果其他家庭成员可以加入雇主的计划，他们应该使用覆盖他们所有人的计划的最低成本保费。 以下步骤将帮助您确定该计划是否负担得起：
A. 确定您家庭 2024 年的修正后调整后总收入
| 在之前的在线申请中，您估算了您家庭的年收入。 把这个数字写在这里： | $ ____________ |
如果您不确定您预计的家庭修正后调整后总收入是多少，您可以通过以下方式进行估算：
如果您认为您的家庭收入与上次纳税申报表中的收入相似，您可以使用该申报表作为工具。
| 1. | 如果您提交了 IRS 表格 1040，请记下第 8b 行的调整后总收入。 | $ ____________ |
| 2. | 记下第 2a 行的免税利息。 | $ ____________ |
| 3. | 在第 5a 行写下您的社会保障福利总额 | $ ____________ |
| 4. | 在第 5b 行中写下您的应税社会保险。 | $ ____________ |
| 5. | 从第 4 项（上文）中的社会保障总额中减去第 3 项（上文）中的应税社会保障金，并记下差额 | $ ____________ |
| 6. | 记下 IRS 表格 2555 第 43、46 或 47 行中适用于您的任何外国收入（注意：大多数人不会有此收入。） | $ ____________ |
| 7. | 将您在数字 1、数字 2、数字 5 和数字 6 中记下的金额相加 | $ ____________ 这是您估计的当年修正后调整后总收入。 |
B. 找出您每月家庭收入的 8.39% 是多少
| 1. | 将您估算的修改后的调整后总收入乘以 0.0839 | $ ____________ |
| 2. | 将数字 1 中的金额除以 12 | $ ____________ 这是您明年预计月收入的 8.39% |
C. 记下仅限员工的保险的最低成本每月保费 $__________
注意： 如果您不知道此信息，获取此信息的一种方法是让您的雇主填写 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
该金额是否超过您 B 部分收入的 8.39%？
- If 可以保险 是不是 实惠 给员工。
- If 没有保险 IS 实惠 给员工。
写下为家庭其他成员提供保险的计划的每月最低保费 $__________
注意： 如果您不知道此信息，获取此信息的一种方法是让您的雇主填写 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
该金额是否超过您 B 部分收入的 8.39%？
- If 可以保险 是不是 实惠 给家里的其他人。
- If 没有保险 IS 实惠 给家里的其他人。
阅读最接近您家庭估计收入的那一行，了解负担得起的保费是多少
| 如果您的家庭年收入是： | $5,000 | 如果最低成本计划的每月费用低于此金额，则保险是可以负担的： | $35 |
| $10,000 | $70 | ||
| $15,000 | $105 | ||
| $20,000 | $140 | ||
| $25,000 | $175 | ||
| $30,000 | $210 | ||
| $35,000 | $245 | ||
| $40,000 | $280 | ||
| $45,000 | $315 | ||
| $50,000 | $350 | ||
| $55,000 | $385 | ||
| $60,000 | $420 | ||
| $65,000 | $454 | ||
| $70,000 | $489 | ||
| $75,000 | $524 | ||
| $80,000 | $559 | ||
| $85,000 | $594 | ||
| $90,000 | $629 | ||
| $95,000 | $664 | ||
| $100,000 | $699 |
计算 2023 年的负担能力
根据平价医疗法案 (ACA)，您雇主的计划被认为是负担得起的 2023 如果成本最低的计划成本 不超过9.12％ 您家庭的收入。 为提供保险的雇主工作的家庭成员应使用最低的成本保费来覆盖雇员。 如果其他家庭成员可以加入雇主的计划，他们应该使用覆盖他们所有人的计划的最低成本保费。 以下步骤将帮助您确定该计划是否负担得起：
A. 确定您家庭 2023 年的修正后调整后总收入
| 在之前的在线申请中，您估算了您家庭的年收入。 把这个数字写在这里： | $ ____________ |
如果您不确定您预计的家庭修正后调整后总收入是多少，您可以通过以下方式进行估算：
如果您认为您的家庭收入与上次纳税申报表中的收入相似，您可以使用该申报表作为工具。
| 1. | 如果您提交了 IRS 表格 1040，请记下第 8b 行的调整后总收入。 | $ ____________ |
| 2. | 记下第 2a 行的免税利息。 | $ ____________ |
| 3. | 在第 5a 行写下您的社会保障福利总额 | $ ____________ |
| 4. | 在第 5b 行中写下您的应税社会保险。 | $ ____________ |
| 5. | 从第 4 项（上文）中的社会保障总额中减去第 3 项（上文）中的应税社会保障金，并记下差额 | $ ____________ |
| 6. | 记下 IRS 表格 2555 第 43、46 或 47 行中适用于您的任何外国收入（注意：大多数人不会有此收入。） | $ ____________ |
| 7. | 将您在数字 1、数字 2、数字 5 和数字 6 中记下的金额相加 | $ ____________ 这是您估计的当年修正后调整后总收入。 |
B. 找出您每月家庭收入的 9.12% 是多少
| 1. | 将您估算的修改后的调整后总收入乘以 0.0912 | $ ____________ |
| 2. | 将数字 1 中的金额除以 12 | $ ____________ 这是您明年预计月收入的 9.12% |
C. 记下仅限员工的保险的最低成本每月保费 $__________
注意： 如果您不知道此信息，获取此信息的一种方法是让您的雇主填写 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
该金额是否超过您 B 部分收入的 9.12%？
- If 可以保险 是不是 实惠 给员工。
- If 没有保险 IS 实惠 给员工。
写下为家庭其他成员提供保险的计划的每月最低保费 $__________
注意： 如果您不知道此信息，获取此信息的一种方法是让您的雇主填写 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
该金额是否超过您 B 部分收入的 9.12%？
- If 可以保险 是不是 实惠 给家里的其他人。
- If 没有保险 IS 实惠 给家里的其他人。
阅读最接近您家庭估计收入的那一行，了解负担得起的保费是多少
| 如果您的家庭年收入是： | $5,000 | 如果最低成本计划的每月费用低于此金额，则保险是负担得起的： | $38 |
| $10,000 | $76 | ||
| $15,000 | $114 | ||
| $20,000 | $152 | ||
| $25,000 | $190 | ||
| $30,000 | $228 | ||
| $35,000 | $266 | ||
| $40,000 | $304 | ||
| $45,000 | $342 | ||
| $50,000 | $380 | ||
| $55,000 | $418 | ||
| $60,000 | $456 | ||
| $65,000 | $494 | ||
| $70,000 | $532 | ||
| $75,000 | $570 | ||
| $80,000 | $608 | ||
| $85,000 | $646 | ||
| $90,000 | $684 | ||
| $95,000 | $722 | ||
| $100,000 | $760 |
计算 2022 年的负担能力
根据平价医疗法案 (ACA)，如果最低成本的计划涵盖 只有员工（仅限自己） 成本 不超过9.61％ 您家庭的收入。 不要使用家庭计划的费用，即使您需要为整个家庭提供保险。 以下步骤将帮助您确定该计划是否负担得起：
A. 确定您家庭 2022 年的修正后调整后总收入
| 在申请表的前面，您估算了您家庭的年收入。 把这个数字写在这里： | $ ____________ |
如果您不确定您预计的家庭修正后调整后总收入是多少，您可以通过以下方式进行估算：
如果您认为您的家庭收入与上次纳税申报表中的收入相似，您可以使用该申报表作为工具。
| 1. | 如果您提交了 IRS 表格 1040，请记下第 8b 行的调整后总收入。 | $ ____________ |
| 2. | 记下第 2a 行的免税利息。 | $ ____________ |
| 3. | 在第 5a 行写下您的社会保障福利总额 | $ ____________ |
| 4. | 在第 5b 行中写下您的应税社会保险。 | $ ____________ |
| 5. | 从第 4 项（上文）中的社会保障总额中减去第 3 项（上文）中的应税社会保障金，并记下差额 | $ ____________ |
| 6. | 记下 IRS 表格 2555 第 43、46 或 47 行中适用于您的任何外国收入（注意：大多数人不会有此收入。） | $ ____________ |
| 7. | 将您在数字 1、数字 2、数字 5 和数字 6 中记下的金额相加 | $ ____________ 这是您估计的当年修正后调整后总收入。 |
B. 找出您每月家庭收入的 9.61% 是多少
| 1. | 将您估算的修改后的调整后总收入乘以 0.0961 | $ ____________ |
| 2. | 将数字 1 中的金额除以 12 | $ ____________ 这是您明年预计月收入的 9.61% |
C. 记下仅限员工的保险的最低成本每月保费 $__________
注意： 如果您不知道此信息，获取此信息的一种方法是让您的雇主填写 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
该金额是否超过您 B 部分收入的 9.61%？
- If 可以保险 是不是 实惠 的状况，我们将允许退货。
- If 没有保险 IS 实惠 的状况，我们将允许退货。
阅读最接近您家庭估计收入的那一行，了解负担得起的保费是多少
| 如果您的家庭收入是： | $5,000 | 如果仅覆盖员工的最低成本计划（而非家庭计划）的成本低于： | $40 |
| $10,000 | $80 | ||
| $15,000 | $120 | ||
| $20,000 | $160 | ||
| $25,000 | $200 | ||
| $30,000 | $240 | ||
| $35,000 | $280 | ||
| $40,000 | $320 | ||
| $45,000 | $360 | ||
| $50,000 | $400 | ||
| $55,000 | $440 | ||
| $60,000 | $481 | ||
| $65,000 | $521 | ||
| $70,000 | $561 | ||
| $75,000 | $601 | ||
| $80,000 | $641 | ||
| $85,000 | $681 | ||
| $90,000 | $721 | ||
| $95,000 | $761 | ||
| $100,000 | $801 |
计算 2021 年的负担能力
根据平价医疗法案 (ACA)，如果最低成本的计划涵盖 只有员工 成本 不超过9.83％ 您家庭的收入。 不要使用家庭计划的费用，即使您需要为整个家庭提供保险。 以下步骤将帮助您确定该计划是否负担得起：
A. 确定您家庭 2021 年的修正后调整后总收入
| 在申请表的前面，您估算了您家庭的年收入。 把这个数字写在这里： | $ ____________ |
如果您不确定您预计的家庭修正后调整后总收入是多少，您可以通过以下方式进行估算：
如果您认为您的家庭收入与上次纳税申报表中的收入相似，您可以使用该申报表作为工具。
| 1. | 如果您提交了 IRS 表格 1040，请记下第 8b 行的调整后总收入。 | $ ____________ |
| 2. | 记下第 2a 行的免税利息。 | $ ____________ |
| 3. | 在第 5a 行写下您的社会保障福利总额 | $ ____________ |
| 4. | 在第 5b 行中写下您的应税社会保险。 | $ ____________ |
| 5. | 从第 4 项（上文）中的社会保障总额中减去第 3 项（上文）中的应税社会保障金，并记下差额 | $ ____________ |
| 6. | 记下 IRS 表格 2555 第 43、46 或 47 行中适用于您的任何外国收入（注意：大多数人不会有此收入。） | $ ____________ |
| 7. | 将您在数字 1、数字 2、数字 5 和数字 6 中记下的金额相加 | $ ____________ 这是您估计的当年修正后调整后总收入。 |
B. 找出您每月家庭收入的 9.83% 是多少
| 1. | 将您估算的修改后的调整后总收入乘以 0.0983 | $ ____________ |
| 2. | 将数字 1 中的金额除以 12 | $ ____________ 这是您明年预计月收入的 9.83% |
C. 记下仅限员工的保险的最低成本每月保费 $__________
注意： 如果您不知道此信息，获取此信息的一种方法是让您的雇主填写 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
该金额是否超过您 B 部分收入的 9.83%？
- If 可以保险 是不是 实惠 的状况，我们将允许退货。
- If 没有保险 IS 实惠 的状况，我们将允许退货。
阅读最接近您家庭估计收入的那一行，了解负担得起的保费是多少
| 如果您的家庭收入是： | $5,000 | 如果仅覆盖员工的最低成本计划（而非家庭计划）的成本低于： | $41 |
| $10,000 | $82 | ||
| $15,000 | $123 | ||
| $20,000 | $164 | ||
| $25,000 | $205 | ||
| $30,000 | $246 | ||
| $35,000 | $287 | ||
| $40,000 | $328 | ||
| $45,000 | $369 | ||
| $50.000 | $410 | ||
| $55,000 | $451 | ||
| $60,000 | $492 | ||
| $65,000 | $532 | ||
| $70,000 | $573 | ||
| $75,000 | $614 | ||
| $80,000 | $655 | ||
| $85,000 | $696 | ||
| $90,000 | $737 | ||
| $95,000 | $778 | ||
| $100,000 | $819 |
计算 2020 年的负担能力
根据平价医疗法案 (ACA)，如果最低成本的计划涵盖 只有员工 成本 不超过9.78％ 您家庭的收入。 不要使用家庭计划的费用，即使您需要为整个家庭提供保险。 以下步骤将帮助您确定该计划是否负担得起：
A. 确定您家庭 2020 年的修正后调整后总收入
| 在申请表的前面，您估算了您家庭的年收入。 把这个数字写在这里： | $ ____________ |
如果您不确定您预计的家庭修正后调整后总收入是多少，您可以通过以下方式进行估算：
如果您认为您的家庭收入与上次纳税申报表中的收入相似，您可以使用该申报表作为工具。
| 1. | 如果您提交了 IRS 表格 1040，请记下第 8b 行的调整后总收入。 | $ ____________ |
| 2. | 记下第 2a 行的免税利息。 | $ ____________ |
| 3. | 在第 5a 行写下您的社会保障福利总额 | $ ____________ |
| 4. | 在第 5b 行中写下您的应税社会保险。 | $ ____________ |
| 5. | 从第 4 项（上文）中的社会保障总额中减去第 3 项（上文）中的应税社会保障金，并记下差额 | $ ____________ |
| 6. | 记下 IRS 表格 2555 第 43、46 或 47 行中适用于您的任何外国收入（注意：大多数人不会有此收入。） | $ ____________ |
| 7. | 将您在数字 1、数字 2、数字 5 和数字 6 中记下的金额相加 | $ ____________ 这是您估计的当年修正后调整后总收入。 |
B. 找出您每月家庭收入的 9.78% 是多少
| 1. | 将您估算的修改后的调整后总收入乘以 0.0978 | $ ____________ |
| 2. | 将数字 1 中的金额除以 12 | $ ____________ 这是您明年预计月收入的 9.78% |
C. 记下仅限员工的保险的最低成本每月保费 $__________
注意： 如果您不知道此信息，获取此信息的一种方法是让您的雇主填写 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
该金额是否超过您 B 部分收入的 9.78%？
- If 可以保险 是不是 实惠 的状况，我们将允许退货。
- If 没有保险 IS 实惠 的状况，我们将允许退货。
阅读最接近您家庭估计收入的那一行，了解负担得起的保费是多少
| 如果您的家庭收入是： | $5,000 | 如果仅覆盖员工的最低成本计划（而非家庭计划）的成本低于： | $41 |
| $10,000 | $82 | ||
| $15,000 | $122 | ||
| $20,000 | $163 | ||
| $25,000 | $204 | ||
| $30,000 | $245 | ||
| $35,000 | $285 | ||
| $40,000 | $326 | ||
| $45,000 | $367 | ||
| $50.000 | $408 | ||
| $55,000 | $448 | ||
| $60,000 | $489 | ||
| $65,000 | $530 | ||
| $70,000 | $571 | ||
| $75,000 | $611 | ||
| $80,000 | $652 | ||
| $85,000 | $693 | ||
| $90,000 | $734 | ||
| $95,000 | $774 | ||
| $100,000 | $815 |
计算 2019 年的负担能力
根据平价医疗法案 (ACA)，如果最低成本的计划涵盖 只有员工 成本 不超过9.86％ 您家庭的收入。 不要使用家庭计划的费用，即使您需要为整个家庭提供保险。 以下步骤将帮助您确定该计划是否负担得起：
A. 确定您家庭 2019 年的修正后调整后总收入
| 在申请表的前面，您估算了您家庭的年收入。 把这个数字写在这里： | $ ____________ |
如果您不确定您预计的家庭修正后调整后总收入是多少，您可以通过以下方式进行估算：
如果您认为您的家庭收入与上次纳税申报表中的收入相似，您可以使用该申报表作为工具。
| 1. | 如果您提交了 IRS 表格 1040，请记下第 8b 行的调整后总收入。 | $ ____________ |
| 2. | 记下第 2a 行的免税利息。 | $ ____________ |
| 3. | 在第 5a 行写下您的社会保障总额 | $ ____________ |
| 4. | 在第 5b 行中写下您的应税社会保险。 | $ ____________ |
| 5. | 从数字 4 的社会保险总额中减去数字 3 的应税社会保险并记下差额 | $ ____________ |
| 6. | 记下 IRS 表格 2555 第 43、46 或 47 行中适用于您的任何外国收入（注意：大多数人不会有此收入。） | $ ____________ |
| 7. | 将您在数字 1、数字 2、数字 5 和数字 6 中记下的金额相加 | $ ____________ 这是您估计的当年修正后调整后总收入。 |
B. 找出您每月家庭收入的 9.86% 是多少
| 1. | 将您估算的修改后的调整后总收入乘以 0.0986 | $ ____________ |
| 2. | 将数字 1 中的金额除以 12 | $ ____________ 这是您明年预计月收入的 9.86% |
C. 记下仅限员工的保险的最低成本每月保费 $__________
注意： 如果您不知道此信息，获取此信息的一种方法是让您的雇主填写 雇主赞助的健康保险负担能力工作表.
该金额是否超过您 B 部分收入的 9.86%？
- If 可以保险 是不是 实惠 的状况，我们将允许退货。
- If 没有保险 IS 实惠 的状况，我们将允许退货。
阅读最接近您家庭估计收入的那一行，了解负担得起的保费是多少
| 如果您的家庭收入是： | $5,000 | 如果仅覆盖员工的最低成本计划（而非家庭计划）的成本低于： | $41 |
| $10,000 | $82 | ||
| $15,000 | $123 | ||
| $20,000 | $164 | ||
| $25,000 | $205 | ||
| $30,000 | $247 | ||
| $35,000 | $288 | ||
| $40,000 | $329 | ||
| $45,000 | $370 | ||
| $50.000 | $411 | ||
| $55,000 | $452 | ||
| $60,000 | $493 | ||
| $65,000 | $534 | ||
| $70,000 | $575 | ||
| $75,000 | $616 | ||
| $80,000 | $657 | ||
| $85,000 | $698 | ||
| $90,000 | $740 | ||
| $95,000 | $781 | ||
| $100,000 | $822 |