En nombre mío y de todas las personas enumeradas en esta solicitud, entiendo, declaro y acepto lo siguiente:

  1. MassHealth puede requerir que las personas elegibles se inscriban en un seguro de salud disponible patrocinado por el empleador si ese seguro cumple con los criterios para MassHealth pago de prima.
  2. Los empleadores de personas elegibles pueden ser notificados y facturados de acuerdo con MassHealth regulaciones para cualquier servicio que los hospitales o centros comunitarios proporcionen a dichas personas y que sean pagados por la Red de Seguridad de Salud.
  3. Es posible que tenga que pagar una prima por la cobertura médica para mí y para otras personas incluidas en esta solicitud. Si no pago alguna prima adeudada, el Estado podría deducir el monto adeudado de los reembolsos de impuestos de las personas responsables. Si soy un indígena americano o nativo de Alaska, es posible que no tenga que pagar primas por... MassHealth.
  4. MassHealth tiene derecho a perseguir y obtener dinero de terceros que puedan estar obligados a pagar por los servicios de salud proporcionados a personas elegibles inscritas en MassHealth Estos terceros pueden incluir otras aseguradoras de salud, cónyuges o padres obligados a pagar la asistencia médica, o personas obligadas a pagar indemnizaciones por accidentes. Las personas elegibles deben cooperar con MassHealth al establecer el apoyo de terceros y obtener pagos de terceros para sí mismos y para cualquier persona cuyos derechos puedan ceder legalmente. Las personas elegibles pueden estar exentas de esta obligación si creen y declaran MassHealth que esa cooperación podría resultar en daño para ellos o para cualquier persona cuyos derechos puedan ceder legalmente.
  5. Un padre y/o tutor de niños menores de edad debe aceptar cooperar con los esfuerzos del estado para recaudar apoyo médico de un padre ausente a menos que crea y lo diga MassHealth que esa cooperación perjudicará a los niños o al padre o tutor.
  6. Las personas elegibles que resulten lesionadas en un accidente, o de alguna otra manera, y reciban dinero de un tercero debido a ese accidente o lesión deben usar ese dinero para reembolsar MassHealth o la Red de Seguridad de Salud para determinados servicios prestados.
  7. Las personas elegibles deben informar MassHealth o la Red de Seguridad de Salud, por escrito, dentro de los 10 días calendario, o lo antes posible, sobre cualquier reclamo de seguro o demanda presentada debido a un accidente o lesión.
  8. El estado de esta solicitud puede compartirse con un hospital, centro de salud comunitario, otro proveedor médico o agencias federales o estatales cuando sea necesario para el tratamiento, el pago, las operaciones o la administración de los programas enumerados anteriormente.
  9. En la medida permitida por la ley, MassHealth puede imponer un gravamen sobre cualquier bien inmueble propiedad de personas elegibles o en el que dichas personas tengan un interés legal. Si MassHealth pone un gravamen sobre dicha propiedad y se vende, el dinero de la venta de esa propiedad puede usarse para reembolsar MassHealth por los servicios médicos prestados.
  10. En la medida en que lo permita la ley, para cualquier persona elegible de 55 años o más, o cualquier persona elegible para quien MassHealth ayuda a pagar la atención en un hogar de ancianos, MassHealth Puede reclamar dinero del patrimonio de la persona elegible después de su muerte.
  11. Las personas elegibles deben informar al programa de atención médica en el que se inscriban sobre cualquier cambio en sus ingresos o empleo, el tamaño de la familia, la cobertura del seguro médico, las primas del seguro médico y el estatus migratorio, o sobre cualquier cambio en cualquier otra información de esta solicitud y sus suplementos, dentro de los 10 días calendario siguientes a su conocimiento. Las personas elegibles que se inscriban a través del HIX pueden realizar cambios en "Mi Cuenta" o llamando al 1-877-623-6765 (TTY: 711). Un cambio en la información podría afectar la elegibilidad de dichas personas o de los miembros de su hogar.
  12. MassHealth las Massachusetts Health Connector La Red de Seguridad Sanitaria obtendrá de los empleadores y aseguradoras médicas actuales y anteriores de las personas elegibles toda la información sobre la cobertura de seguro médico de dichas personas. Esto incluye, entre otros, información sobre pólizas, primas, coaseguros, deducibles y beneficios cubiertos que estén, puedan estar o deban haber estado disponibles para dichas personas o miembros de su hogar.
  13. MassHealth y Massachusetts Health Connector puede obtener cualquier registro o dato 1) para comprobar cualquier información proporcionada en esta solicitud y cualquier suplemento, u otra información que proporcione una vez que sea miembro, 2) para documentar los servicios médicos reclamados o proporcionados, y 3) para respaldar la elegibilidad continua.